お名前 　必須 フリガナ 必須 郵便番号 　必須 住所 　必須 電話番号 　必須（携帯電話可能） FAX番号 E-Mail 　 現場住所 建物タイプ ビル マンション 施設 倉庫 戸建て住宅 アパート その他（コメントに記入） 　　築年数　年　　※１年未満は「１」 建物階数 　階　※入力なしは１階 延床面積 約坪　　１坪＝3.3�u 敷地面積 約坪　　１坪＝3.3�u 建物構造種類 S造（鉄骨造り） ＲＣ（鉄筋コンクリート） ＳＲＣ（鉄筋鉄骨コンクリート） 軽量鉄鋼 プレハブ 木造 その他（コメントに記入） 周辺道路幅 約ｍ アスベスト処理 除去　封じ込め　　解体　　その他（コメントに記入）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必須　※複数チェックできます。 アスベスト調査 確認済み　調査したい　相談したい　 アスベスト工事予定 すぐにでも　１ヶ月以内　3ヶ月以内　半年以内 　未定 ご予算 　万円程度　　※記入なしでもＯＫです。 ご予算を見積もり上限額にすることはありません、あくまでも参考です。 その他のコメント 出来る限り具体的に記入願います。 ご連絡方法 記入された　電話　メール　その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必須　※複数チェックできます。 ご連絡可能時間帯 9:00〜11:00 12:00〜14:00 15:00〜17:00　18:00〜20:00 21:00〜22:00 その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必須　※複数チェックできます。

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